CONTOH ASKEB PATOLOGI ANEMIA RINGAN
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGIS
PADA Ny. ”AR” GESTASI 16-18 MINGGU DENGAN ANEMIA
RINGAN
DI PUSKESMAS TARETTA
TANGGAL 14 JUNI 2014
NO. REGISTER : 122xxx
TGL MASUK : 14 JUNI 2014 JAM
: 09.30 WITA
TGL PENGKAJIAN : 14 JUNI 2014 JAM : 09.38 WITA
NAMA PENGKAJI : CECE
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS SUAMI/ISTRI
Nama : Ny.N / Tn.M
Umur : 25 tahun / 30 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMP/ SMA
Pekerjaan
: IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl. Tidung 9
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1.
Keluhan Utama : Ibu mengatakan hamil 4 bulan dan
mengeluh sering merasa pusing, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang.
2.
Riwayat Keluhan Utama : Keluhan dirasakan sejak
seminggu yang lalu
3.
Riwayat Kesehatan lalu
-
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius
seperti : Jantung, hipertensi, DM, serta penyakit paru-paru
-
Ibu mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
-
Ibu mengatakan tidak ketergantungan obat, alkohol, dan
rokok
4.
Riwayat Reproduksi
a.
Riwayat Menstruasi
-
Menarche : 14 tahun
-
Siklus : 28-30 hari
-
Banyaknya
: 1 Softek penuh hari 1-3, 4 -
7 biasa
-
Disminorhoe : hari pertama
-
Lamanya :
6- 7 hari
-
HPHT
:
21 maret 2014
b.
Riwayat Kehamilan Sekarang
-
Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 maret 2014
-
Ibu mengatakan hamil 4 bulan
-
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak
pernah keguguran
-
Ibu mengatakan baru pertama kali memeriksakan
kehamilannya
-
Ibu mengeluh sering merasa pusing, cepat lelah,
dan nafsu makan berkurang pada trimester II
-
HTP 28 Desember 2014
c.
Riwayat Ginekologi
-
Ibu tidak ada riwayat penyakit kelamin, tumor, dan peyakit
keganasan lainnya
d.
Riwayat KB
-
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB
5.
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a.
Pola Nutrisi
-
Sebelum
Hamil : Makan:3x/hari, dengan porsi sedang (nasi, lauk-pauk, sayur)
Minum:8 gelas/hari
-
Selama
Hamil : Makan:2x/hari dengan porsi sedang (nasi, lauk-pauk, sayur)
Minum:
6 gelas/hari
b. Pola Eliminasi
-
Sebelum
Hamil : BAB :1x/hari, warna
kuning, lembek tidak ada keluhan
BAK :4-5
x/hari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan
-
Selama
Hamil : BAB :1x
/2hari warna kuning, lembek, tidak ada keluhan.
BAK :7-8 x/hari, warna kuning, jernih, bau
khas, tidak ada keluhan.
c. Pola Istirahat
-
Sebelum
Hamil : Tidur siang jam 12.00-13.00 (±1 jam)
Tidur
malam jam 21.00-04.30 (±7-8 jam)
-
Selama
Hamil : Tidur siang
: tidak pernah
Tidur
malam jam 22.00-04.30 (±6-7 jam)
d. Personal Hygiene
-
Sebelum
Hamil : Mandi 2x sehari, sikat
gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu
-
Selama
Hamil : Mandi 2x sehari,
sikat gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu
C. DATA PSIKOLOGIS, SPIRITUAL, DAN
EKONOMI
-
Ibu
merasa senang dengan kehamilannya sekarang
-
Ibu
mengatakan selalu mendekatkan diri kepada Tuhan YME
-
Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah suami
-
Status
ekonomi keluarga adalah lemah/GAKIN
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
-
Keadaan
umum : lemah
-
Kesadaran
: composmentis
-
TTV
:
·
TD
:100/70 mmhg
·
N:80x/
menit
·
P:
24x/ menit
·
S
:36 0c
-
BB
sebelum hamil : 48 kg
BB selama
hamil :
50 kg
-
TB
: 160 cm
-
LILA
: 24 cm
2. Pemeriksaan Khusus
-
Kepala
Inspeksi
: Kepala bersih, tidak ada bekas luka,
tidak berketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan
-
Wajah
Inspeksi
: Simetris, Tidak odema, pucat, tidak
ada cloasma gravidarum
-
Mata
Inspeksi : Simetris, Sclera putih, conjungtiva
pucat.
-
Hidung
Inspeksi : Simetris,
tidak ada secret dan polip.
-
Mulut
dan gigi
Inspeksi : Mukosa
Bibir kering , tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi.
-
Telinga
Inspeksi : Simetris,
tidak ada serumen.
-
Leher
Inspeksi : Tidak
terlihat pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak
teraba pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid.
-
Payudara
Inspeksi : Simetris,
puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae.
Palpasi : Tidak
teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
-
Abdomen
Inspeksi : Tidak
ada luka bekas jahitan, nampak linea nigra dan striae livida.
Palpasi :
· Leopold I : ½ symphisis - pusat
· Leopold II : ballotment (+)
· Leopold III : ballotment (+)
· Leopold IV : ballotment (+)
-
Genetalia
Inspeksi :Vulva
tidak oedem, tidak ada varices.
-
Ekstremitas
Inspeksi : Simetris,
tidak oedem dan varices
Palpasi : Tidak ada oedema
3.
Pemeriksaan
Penunjang (Laboratorium)
-
Hb : 9 gr%
-
Albumin : Negatif (-)
-
Reduksi : Negatif (-)
II.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
Ibu G1 P0 A0, hamil 16-18 minggu,
intra uterine, keadaan ibu dengan anemia ringan.
1.
G1 P0 A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilannya
yang pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran
DO :
Inspeksi : Nampak linea nigra dan striae livida.
Palpasi :
· Leopold I : ½
symphisis - pusat
· Leopold II : ballotment (+)
· Leopold III : ballotment (+)
· Leopold IV : ballotment (+)
Analisa dan Interpretasi Data
Adanya striae livida dihasilkan dari
cadangan melanin pada derah epidermal dan dermal. Adanya peningkatan kadar
serum melanocyte stimulating hormone pada akhir bulan kedua disebabkan oleh
estrogen dan progesteron yang mempunyai peran dalam melanogenesis. ( Sarwono
Prawirohardjo, 2008)
2. Gestasi 16-18 minggu
DS :
-
Ibu
mengatakan HPHT tanggal 21 Maret 2014
-
Ibu
mengatakan usia kehamilannya 4 bulan
DO :
-
Tanggal
pengkajian 14 Juli 2012
Analisa dan Interpretasi Data
Rumus
naegele terutama untuk
menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of Confinement). Rumus
ini terutama berlaku untuk wanita dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi pada hari ke 14. Rumus
Naegle memperhitungkan umur kehamilan berlangsung selama 288 hari sehingga
perkiraan kelahiran dapat ditetapkan.(IBG Manuaba, 2006)
3. Intrauterin
DS :
- Ibu mengatakan usia kehamilannya 4
bulan
- Ibu mengatakan tidak pernah
merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
DO :
· Leopold I : ½
symphisis - pusat
· Leopold II : ballotment (+)
· Leopold III : ballotment (+)
· Leopold IV : ballotment (+)
Analisa dan Interpretasi Data
- Salah satu tanda bahwa janin hidup
diluar uterus adalah pergerakan janin yang menyebabkan nyeri hebat pada awal
kehamilan (Sastrawinata, 2001)
- Korpus uteri adalah bagian uterus
yang berfungsi sebagai tempat berkembangnya janin tanpa menyebabkan rasa nyeri
( Sarwono Prawirohardjo, 2008)
4. Keadaan ibu dengan anemia ringan
DS :
-
Ibu
mengeluh
sering merasa pusing, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang.
DO :
-
Wajah
dan konjunctiva terlihat pucat
-
Hb
9 gr%
Analisa dan Interpretasi Data
- Ibu hamil dengan keluhan lemah,
pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam batas normal, perlu dicurigai
anemia defisiensi besi. Dan secara klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan
tampak lemah (malnutrisi). ( Wiknjosastro, 2005).
- Ibu
hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau darah
merahnya kurang dari 11,00 gr%. Menururt
Word Health Organzsation (WHO) anemia
pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % . Anemia
pada ibu hamil di Indonesia sangat bervariasi,
yaitu: Tidak anemia : Hb >11 gr%, Anemia ringan : Hb 9-10.9 gr%,
Anemia sedang : Hb 7-8.9 gr%, Anemia berat : Hb < 7 gr%
(Shafa, 2010).
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH
POTENSIAL
Masalah
Potensial : Antisipasi terjadinya anemia
sedang dan berat
DS :
-
Ibu
mengeluh
sering merasa pusing, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang.
DO :
-
Konjunctiva
terlihat pucat
-
Hb
9 gr%
Analisa
dan Interpretasi Data
Anemia ringan
dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan,
persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya. Penyulit-penyulit yang dapat
timbul akibat anemia adalah : keguguran (abortus), serta anemia yang berat
(<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi kordis. Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan
kematian ibu pada persalinan (Saifudin,
2006 ).
IV. TINDAKAN
EMERGENCY/KONSULTASI/KOLABORASI/RUJUKAN
Tidak
ada indikasi untuk dilakukan tindakan emergency/konsultasi/kolaborasi/rujukan
V.
INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Ibu G1 P0 A0,
hamil 16-18 minggu, intra uterine, keadaan ibu dengan anemia
ringan.
Masalah Aktual :
Ibu dengan Anemia Ringan
Masalah Potensial : Anemia Sedang/Berat
Tujuan
:
1. Anemia
ringan dapat teratasi
2. Kehamilan
berlangsung normal
3. Keadaan
ibu dan janin baik
Kriteria
:
1. Ibu
tidak mengeluh merasa pusing, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang lagi
2. Hb
ibu >11 gr%
3. Janin
bertumbuh dan berkembang sesuai usia kehamilan
4. TTV
ibu dalam batas normal
TD :
100/60 – 130/90 mmHg
N :
80-100x/menit
S :
36,5-37,2⁰C
P :
16-24x/menit
Intervensi tanggal 14 Juli 2012
1. Jelaskan
pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing,
cepat lelah, dan nafsu makan berkurang
Rasional : Agar ibu mengerti
dan memahami keadaannya
2. Jelaskan
pada ibu penyebab utama dan dampak buruk dari anemia
Rasional : Agar ibu
mengerti dan mau melakukan pencegahan dari anemia
3. Berikan
tablet Fe dan vit B kompleks
Rasional : Tablet Fe
untuk menambah zat besi dan vit. B kompleks untuk meningkatkan nafsu makan dan mengurangi rasa lelah
4. Jelaskan
cara meminum tablet Fe yang benar
Rasional : Agar
penyerapan berlangsung dengan baik didalam tubuh
5. Jelaskan
efek samping mengkonsumsi tablet Fe
Rasional : Agar ibu
tidak cemas dari efek samping yang timbul
6. Anjurkan
untuk beristirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas
Rasional : Dengan
istirahat yang cukup ibu dapat merasa tenang dan nyaman
7. Anjurkan
pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional : makanan yang
mengandung gizi seimbang sangat dibutuhkan dalam masa kehamilan untuk perumbuhan
dan perkembangan janin
8. Jelaskan
pada ibu tanda bahaya kehamilan
Rasional : Untuk
mengantisipasi dan dapat segera ditangani
9. Anjurkan
ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan
Rasional : Agar
komplikasi dalam kehamilan dapat segera ditangani
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 14 Juli 2012 Jam : 09.43 Wita
1. Menjelaskan
pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing,
cepat lelah, dan nafsu makan berkurang bahwa ia mengalami anemia ringan
Hasil : ibu mengerti
2. Menjelaskan
pada ibu penyebab utama dan dampak buruk anemia bagi dirinya dan janinnya yaitu:
a. Terhadap
ibu : Perdarahan, Mudah terjadi infeksi, Persalinan lama, Retensio
plasenta,dll.
b. Terhadap
Janin : Keguguran, kematian janin dalam rahim, BBLR, lahir kurang bulan, mudah
terjadi infeksi sampai kematian
Hasil : ibu mengerti
dan memahaminya
3. Berikan
tablet Fe 1x1 tab/ hari dan vit B
komplek 3x1 tab/ hari
Hasil : ibu mau
menerimanya dan mengonsumsinya
4. Jelaskan
cara meminum tablet Fe yang benar yaitu diminum dengan air putih atau air jeruk
untuk membantu penyerapanya. Menghindari minum dengan teh atau kopi karena akan
menghambat penyerapan. Diminum malam hari sebelum tidur untuk mengurangi mual.
Hasil : ibu mengerti
dan mau melaksanakannya
5. Jelaskan
efek samping mengkonsumsi tablet Fe yaitu feses menjadi hitam namun hal itu
adalah normal, terasa mual setelah mengkonsumsi maka sebaiknya dikonsumsi
sebelum tidur pada malam hari.
Hasil : ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
6. Anjurkan
untuk beristirahat yang cukup minimal 8 jam sehari dan mengurangi aktifitas
Hasil : ibu mau
melakukannya
7. Anjurkan
pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau,
ikan, tempe, tahu dan buah-buahan serta minum susu.
Hasil : ibu bersedia
melakukannya
8. Jelaskan
pada ibu tanda bahaya kehamilan seperti: sakit kepala hebat, bengkak di tangan
kaki dan wajah, nyeri perut hebat, perdarahan antepartum, dll.
Hasil : ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
9. Anjurkan
ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan
Hasil : ibu bersedia
melakukannya
VII.
EVALUASI
Tanggal 14 Juli 2012 Jam
: 09.55 Wita
1. Anemia
ringan belum teratasi
2. TTV
dalam batas normal
·
TD
:100/70 mmhg
·
N:80x/
menit
·
P:
24x/ menit
·
S
:36 0c
3. Hb masih 9 gr%
4. Janin tumbuh dan berkembang sesuai
usia kehamilan
·
Leopold I : ½
symphisis - pusat
·
Leopold II : ballotment (+)
·
Leopold III : ballotment (+)
·
Leopold IV : ballotment (+)
5. Ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan bersedia melakukan hal-hal yang dianjurkan
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGIS
PADA Ny. ”M” GESTASI 16-18 MINGGU DENGAN ANEMIA
RINGAN
DI PUSKESMAS MAMAJANG MAKASSAR
TANGGAL 14 JULI 2012
NO. REGISTER : 3389xxx
TGL MASUK : 14 JULI 2012 JAM
: 09.30 WITA
TGL PENGKAJIAN : 14 JULI 2012 JAM
: 09.38 WITA
NAMA PENGKAJI : ANDI ATHIRA PRATIWI
IDENTITAS SUAMI/ISTRI
Nama : Ny.N / Tn.M
Umur : 25 tahun / 30 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMP/ SMA
Pekerjaan
: IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl. Tidung 9
DATA SUBJEKTIF (S)
1.
Ibu mengatakan hamil 4 bulan dan mengeluh sering merasa
pusing, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang dirasakan sejak seminggu
yang lalu
2.
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak
pernah keguguran
3.
Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 maret 2012
4.
Ibu mengatakan baru pertama kali memeriksakan
kehamilannya
DATA OBJEKTIF (O)
1.
Ibu terlihat lemah
2. TTV :
·
TD
:100/70 mmhg
·
N:80x/
menit
·
P:
24x/ menit
·
S
:36 0c
3.
Wajah
dan Conjungtiva terlihat pucat
4. Palpasi Abdomen :
· Leopold I : ½ symphisis - pusat
· Leopold II : ballotment (+)
· Leopold III : ballotment (+)
· Leopold IV : ballotment (+)
5.
Pemeriksaan
Hb : 9 gr%
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Ibu G1 P0 A0,
hamil 16-18 minggu, intra uterine, keadaan ibu dengan anemia
ringan.
Masalah Aktual :
Ibu dengan Anemia Ringan
Masalah Potensial : Anemia Sedang/Berat
Tindakan
emergency/konsultasi/kolaborasi/rujukan : Tidak ada indikasi
PLANNING (P)
Tanggal 14 JUNI 2014 Jam : 09.43 Wita
1. Menjelaskan
pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing,
cepat lelah, dan nafsu makan berkurang bahwa ia mengalami anemia ringan
Hasil : ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
2. Menjelaskan
pada ibu penyebab utama dan dampak buruk anemia bagi dirinya dan janinnya
yaitu:
-
Terhadap ibu : Perdarahan, Mudah terjadi
infeksi, Persalinan lama, Retensio plasenta,dll.
-
Terhadap Janin : Keguguran, kematian
janin dalam rahim, BBLR, lahir kurang bulan, mudah terjadi infeksi sampai
kematian
Hasil : ibu mengerti
dan memahaminya
3. Berikan
tablet Fe 1x1 tab/ hari dan vit B
komplek 3x1 tab/ hari
Hasil : ibu mau
menerimanya dan mengonsumsinya
4. Jelaskan
cara meminum tablet Fe yang benar yaitu diminum dengan air putih atau air jeruk
untuk membantu penyerapanya. Menghindari minum dengan teh atau kopi karena akan
menghambat penyerapan. Diminum malam hari sebelum tidur untuk mengurangi mual.
Hasil : ibu mengerti
dan mau melaksanakannya
5. Jelaskan
efek samping mengkonsumsi tablet Fe yaitu feses menjadi hitam namun hal itu
adalah normal, terasa mual setelah mengkonsumsi maka sebaiknya dikonsumsi
sebelum tidur pada malam hari.
Hasil : ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
6. Anjurkan
untuk beristirahat yang cukup minimal 8 jam sehari dan mengurangi aktifitas
Hasil : ibu mau
melakukannya
7. Anjurkan
pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau,
ikan, tempe, tahu dan buah-buahan serta minum susu.
Hasil : ibu bersedia
melakukannya
8. Jelaskan
pada ibu tanda bahaya kehamilan
Hasil : ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
9. Anjurkan
ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan
Hasil : ibu bersedia
melakukannya
