CONTOH ASKEB PATOLOGI ANEMIA RINGAN

CONTOH ASKEB PATOLOGI ANEMIA RINGAN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGIS

PADA  Ny. ”AR” GESTASI 16-18 MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN
DI PUSKESMAS TARETTA
TANGGAL 14 JUNI 2014

NO. REGISTER         : 122xxx

TGL MASUK             : 14 JUNI 2014                        JAM : 09.30 WITA

TGL PENGKAJIAN  : 14 JUNI 2014                 JAM : 09.38 WITA

NAMA PENGKAJI   : CECE

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

            A.    IDENTITAS SUAMI/ISTRI

Nama                        : Ny.N / Tn.M

Umur                        : 25 tahun / 30 tahun

Suku                         : Bugis / Bugis

Agama                      : Islam / Islam

Pendidikan               : SMP/ SMA

Pekerjaan                  : IRT / Buruh Harian

Alamat                     : Jl. Tidung 9

      B.     DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS

1.      Keluhan Utama : Ibu mengatakan hamil 4 bulan dan mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang.

2.      Riwayat Keluhan Utama : Keluhan dirasakan sejak seminggu yang lalu

3.      Riwayat Kesehatan lalu

-          Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius seperti : Jantung, hipertensi, DM, serta penyakit paru-paru

-          Ibu mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan

-          Ibu mengatakan tidak ketergantungan obat, alkohol, dan rokok

4.      Riwayat Reproduksi

a.       Riwayat Menstruasi

-          Menarche               : 14 tahun

-          Siklus                     : 28-30 hari

-          Banyaknya            : 1 Softek penuh hari 1-3, 4 - 7 biasa

-          Disminorhoe          : hari pertama

-          Lamanya              : 6- 7 hari

-          HPHT                    : 21 maret 2014

b.      Riwayat Kehamilan Sekarang

-          Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 maret 2014

-          Ibu mengatakan hamil 4 bulan

-          Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran

-          Ibu mengatakan baru pertama kali memeriksakan kehamilannya

-          Ibu mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang pada trimester II

-          HTP 28 Desember 2014

c.       Riwayat Ginekologi

-          Ibu tidak ada riwayat penyakit kelamin, tumor, dan peyakit keganasan lainnya

d.      Riwayat KB

-          Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB

5.      Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a.       Pola Nutrisi

-          Sebelum Hamil            :  Makan:3x/hari, dengan porsi sedang (nasi, lauk-pauk, sayur)

                                                         Minum:8 gelas/hari

-          Selama Hamil              :  Makan:2x/hari dengan porsi sedang  (nasi, lauk-pauk, sayur)

                                                         Minum: 6 gelas/hari

b.       Pola Eliminasi

-          Sebelum Hamil            :  BAB       :1x/hari, warna kuning, lembek tidak ada keluhan

BAK      :4-5 x/hari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada keluhan

-          Selama Hamil              :  BAB       :1x /2hari warna kuning, lembek, tidak ada keluhan.

                                                         BAK      :7-8 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas, tidak ada keluhan.

c.       Pola Istirahat

-          Sebelum Hamil            :  Tidur siang jam 12.00-13.00 (±1 jam)

                                                         Tidur malam jam 21.00-04.30 (±7-8 jam)

-          Selama Hamil              :  Tidur siang  : tidak pernah

                                                         Tidur malam jam 22.00-04.30 (±6-7 jam)

d.      Personal Hygiene

-          Sebelum Hamil            : Mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu

-          Selama Hamil              : Mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu

           C.     DATA PSIKOLOGIS, SPIRITUAL, DAN EKONOMI

-          Ibu merasa senang dengan kehamilannya sekarang

-          Ibu mengatakan selalu mendekatkan diri kepada Tuhan YME

-          Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

-          Status ekonomi keluarga adalah lemah/GAKIN

        D.    PEMERIKSAAN FISIK

              1.      Pemeriksaan Umum

-          Keadaan umum     : lemah

-          Kesadaran                         : composmentis

-          TTV                       :

·         TD :100/70 mmhg

·         N:80x/ menit

·         P: 24x/ menit

·         S :36 ⁰c

-          BB sebelum hamil             : 48 kg

BB selama hamil               : 50 kg

-          TB                                     : 160 cm

-          LILA                                 : 24 cm

             2.      Pemeriksaan Khusus

-          Kepala

Inspeksi     : Kepala bersih, tidak ada bekas luka, tidak berketombe

Palpasi       : Tidak ada benjolan

-          Wajah

Inspeksi     : Simetris, Tidak odema, pucat, tidak ada cloasma gravidarum

-          Mata

Inspeksi     : Simetris, Sclera putih, conjungtiva pucat.

-          Hidung     

Inspeksi     : Simetris, tidak ada secret dan polip.

-          Mulut dan gigi        

Inspeksi     : Mukosa Bibir kering , tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi.

-          Telinga     

Inspeksi     : Simetris, tidak ada serumen.

-          Leher        

Inspeksi     : Tidak terlihat pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid.

Palpasi       : Tidak teraba pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tiroid.

-          Payudara  

Inspeksi     : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae.

Palpasi       : Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan

-          Abdomen 

Inspeksi     : Tidak ada luka bekas jahitan, nampak linea nigra dan striae livida.

Palpasi       :

·   Leopold  I     :  ½  symphisis - pusat

·   Leopold  II   :  ballotment (+)

·   Leopold  III  :  ballotment (+)

·   Leopold  IV  :  ballotment (+)

-          Genetalia  

Inspeksi     :Vulva tidak oedem, tidak ada varices.

-          Ekstremitas 

Inspeksi     : Simetris,  tidak oedem dan varices

Palpasi       : Tidak ada oedema

            3.      Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

-          Hb             : 9 gr%

-          Albumin    : Negatif (-)

-          Reduksi     : Negatif (-)

II.          IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa   : Ibu G₁ P₀ A₀, hamil  16-18  minggu, intra uterine, keadaan ibu dengan anemia ringan.

1.      G₁ P₀ A₀

DS             : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah    mengalami keguguran

DO            :             

Inspeksi         : Nampak linea nigra dan striae livida.

Palpasi           :

·      Leopold     I           :           ½  symphisis - pusat

·      Leopold     II         :           ballotment (+)

·      Leopold     III        :           ballotment (+)

·      Leopold     IV        :           ballotment (+)

Analisa dan Interpretasi Data

Adanya striae livida dihasilkan dari cadangan melanin pada derah epidermal dan dermal. Adanya peningkatan kadar serum melanocyte stimulating hormone pada akhir bulan kedua disebabkan oleh estrogen dan progesteron yang mempunyai peran dalam melanogenesis. ( Sarwono Prawirohardjo, 2008)

            2.      Gestasi 16-18 minggu

DS                    :

-          Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 Maret 2014

-          Ibu mengatakan usia kehamilannya 4 bulan

DO                    :

-          Tanggal pengkajian 14 Juli 2012

Analisa dan Interpretasi Data

Rumus naegele terutama untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL, EDC= Expected Date of Confinement). Rumus ini terutama berlaku untuk wanita dengan siklus 28 hari sehingga ovulasi terjadi pada hari ke 14. Rumus Naegle memperhitungkan umur kehamilan berlangsung selama 288 hari sehingga perkiraan kelahiran dapat ditetapkan.(IBG Manuaba, 2006)

         3.      Intrauterin

DS             :

-    Ibu mengatakan usia kehamilannya 4 bulan

-    Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

DO            :

·      Leopold     I           :           ½  symphisis - pusat

·      Leopold     II         :           ballotment (+)

·      Leopold     III        :           ballotment (+)

·      Leopold     IV        :           ballotment (+)

Analisa dan Interpretasi Data

-       Salah satu tanda bahwa janin hidup diluar uterus adalah pergerakan janin yang menyebabkan nyeri hebat pada awal kehamilan (Sastrawinata, 2001)

-       Korpus uteri adalah bagian uterus yang berfungsi sebagai tempat berkembangnya janin tanpa menyebabkan rasa nyeri ( Sarwono Prawirohardjo, 2008)

             4.      Keadaan ibu dengan anemia ringan

DS             :

-          Ibu mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang.

DO            :

-          Wajah dan konjunctiva terlihat pucat

-          Hb 9 gr%

Analisa dan Interpretasi Data

-    Ibu hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Dan secara klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah (malnutrisi). ( Wiknjosastro, 2005).

-     Ibu hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau darah merahnya kurang  dari 11,00 gr%. Menururt Word Health Organzsation (WHO)  anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % . Anemia pada  ibu hamil di Indonesia sangat bervariasi, yaitu: Tidak anemia : Hb >11 gr%, Anemia ringan    : Hb 9-10.9 gr%, Anemia sedang   : Hb 7-8.9 gr%,  Anemia berat      : Hb < 7 gr% (Shafa, 2010).

III.       IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya anemia sedang dan berat

DS             :

-          Ibu mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang.

DO            :

-          Konjunctiva terlihat pucat

-          Hb 9 gr%

Analisa dan Interpretasi Data

Anemia ringan dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya. Penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah : keguguran (abortus), serta anemia yang berat (<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi kordis. Hipoksia  akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan  (Saifudin, 2006 ).

IV.       TINDAKAN EMERGENCY/KONSULTASI/KOLABORASI/RUJUKAN

Tidak ada indikasi untuk dilakukan tindakan emergency/konsultasi/kolaborasi/rujukan

V.          INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN

Diagnosa                     : Ibu G₁ P₀ A₀, hamil  16-18  minggu, intra uterine, keadaan ibu dengan anemia ringan.

            Masalah Aktual           :  Ibu dengan Anemia Ringan

            Masalah Potensial       : Anemia Sedang/Berat

Tujuan                         :

1.      Anemia ringan dapat teratasi

2.      Kehamilan berlangsung normal

3.      Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria                        :

1.      Ibu tidak mengeluh merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang lagi

2.      Hb ibu >11 gr%

3.      Janin bertumbuh dan berkembang sesuai usia kehamilan

4.      TTV ibu dalam batas normal

TD          : 100/60 – 130/90 mmHg

N                        : 80-100x/menit

S             : 36,5-37,2⁰C

P             : 16-24x/menit

Intervensi tanggal 14 Juli 2012

     1.      Jelaskan pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang

      Rasional : Agar ibu mengerti dan memahami keadaannya

      2.      Jelaskan pada ibu penyebab utama dan dampak buruk dari anemia

      Rasional : Agar ibu mengerti dan mau melakukan pencegahan dari anemia

      3.      Berikan tablet  Fe dan vit B kompleks

      Rasional : Tablet Fe untuk menambah zat besi dan vit. B kompleks untuk meningkatkan nafsu makan dan     mengurangi rasa lelah

      4.      Jelaskan cara meminum tablet Fe yang benar

      Rasional : Agar penyerapan berlangsung dengan baik didalam tubuh

      5.      Jelaskan efek samping mengkonsumsi tablet Fe

      Rasional : Agar ibu tidak cemas dari efek samping yang timbul

      6.      Anjurkan untuk beristirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas

      Rasional : Dengan istirahat yang cukup ibu dapat merasa tenang dan nyaman

      7.      Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

   Rasional : makanan yang mengandung gizi seimbang sangat dibutuhkan dalam masa kehamilan untuk perumbuhan dan perkembangan janin

      8.      Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan

      Rasional : Untuk mengantisipasi dan dapat segera ditangani

      9.      Anjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan

      Rasional : Agar komplikasi dalam kehamilan dapat segera ditangani

   VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 14 Juli 2012                                 Jam : 09.43 Wita

       1.      Menjelaskan pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang bahwa ia mengalami anemia ringan

         Hasil : ibu mengerti

         2.      Menjelaskan pada ibu penyebab utama dan dampak buruk anemia bagi dirinya dan janinnya yaitu:

a.       Terhadap ibu : Perdarahan, Mudah terjadi infeksi, Persalinan lama, Retensio plasenta,dll.

b.      Terhadap Janin : Keguguran, kematian janin dalam rahim, BBLR, lahir kurang bulan, mudah terjadi infeksi sampai kematian

         Hasil : ibu mengerti dan memahaminya

        3.       Berikan tablet  Fe 1x1 tab/ hari dan vit B komplek 3x1 tab/ hari

        Hasil : ibu mau menerimanya dan mengonsumsinya

     4.      Jelaskan cara meminum tablet Fe yang benar yaitu diminum dengan air putih atau air jeruk untuk membantu penyerapanya. Menghindari minum dengan teh atau kopi karena akan menghambat penyerapan. Diminum malam hari sebelum tidur untuk mengurangi mual.

          Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

       5.      Jelaskan efek samping mengkonsumsi tablet Fe yaitu feses menjadi hitam namun hal itu adalah normal, terasa mual setelah mengkonsumsi maka sebaiknya dikonsumsi sebelum tidur pada malam hari.

        Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan

        6.      Anjurkan untuk beristirahat yang cukup minimal 8 jam sehari dan mengurangi aktifitas

       Hasil : ibu mau melakukannya

        7.      Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau, ikan,  tempe,  tahu  dan buah-buahan serta  minum susu.

        Hasil : ibu bersedia melakukannya

      8.      Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan seperti: sakit kepala hebat, bengkak di tangan kaki dan wajah, nyeri perut hebat, perdarahan antepartum, dll.

Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan

9.      Anjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan

Hasil : ibu bersedia melakukannya

VII.          EVALUASI

Tanggal 14 Juli 2012                                 Jam : 09.55 Wita

1.      Anemia ringan belum teratasi

2.      TTV dalam batas normal

·         TD :100/70 mmhg

·         N:80x/ menit

·         P: 24x/ menit

·         S :36 ⁰c

3.      Hb masih 9 gr%

4.      Janin tumbuh dan berkembang sesuai usia kehamilan

·         Leopold     I     :  ½  symphisis - pusat

·         Leopold     II   :  ballotment (+)

·         Leopold     III  :  ballotment (+)

·         Leopold     IV  :  ballotment (+)

5.      Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukan hal-hal yang dianjurkan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGIS

PADA  Ny. ”M” GESTASI 16-18 MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN
DI PUSKESMAS MAMAJANG MAKASSAR
TANGGAL 14 JULI 2012

NO. REGISTER         : 3389xxx

TGL MASUK             : 14 JULI 2012                        JAM : 09.30 WITA

TGL PENGKAJIAN  : 14 JULI 2012                        JAM : 09.38 WITA

NAMA PENGKAJI   : ANDI ATHIRA PRATIWI

IDENTITAS SUAMI/ISTRI

Nama                     : Ny.N / Tn.M

Umur                     : 25 tahun / 30 tahun

Suku                      : Bugis / Bugis

Agama                   : Islam / Islam

Pendidikan            : SMP/ SMA

Pekerjaan               : IRT / Buruh Harian

Alamat                  : Jl. Tidung 9

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan hamil 4 bulan dan mengeluh sering merasa pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang dirasakan sejak seminggu yang lalu

2.      Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran

3.      Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 maret 2012

4.      Ibu mengatakan baru pertama kali memeriksakan kehamilannya

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Ibu terlihat lemah

2.      TTV     :

·         TD :100/70 mmhg

·         N:80x/ menit

·         P: 24x/ menit

·         S :36 ⁰c

3.      Wajah dan Conjungtiva terlihat pucat

4.      Palpasi    Abdomen     :

·   Leopold  I     :  ½  symphisis - pusat

·   Leopold  II   :  ballotment (+)

·   Leopold  III  :  ballotment (+)

·   Leopold  IV  :  ballotment (+)

5.      Pemeriksaan Hb : 9 gr%

ASSESMENT (A)

Diagnosa                     : Ibu G₁ P₀ A₀, hamil  16-18  minggu, intra uterine, keadaan ibu dengan anemia ringan.

Masalah Aktual           :  Ibu dengan Anemia Ringan

Masalah Potensial       : Anemia Sedang/Berat

Tindakan emergency/konsultasi/kolaborasi/rujukan : Tidak ada indikasi

PLANNING (P)

Tanggal 14 JUNI 2014  Jam : 09.43 Wita

1.      Menjelaskan pada ibu mengenai kondisi kehamilannya dengan keadaannya yang pusing, cepat  lelah, dan nafsu makan berkurang bahwa ia mengalami anemia ringan

Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan

2.      Menjelaskan pada ibu penyebab utama dan dampak buruk anemia bagi dirinya dan janinnya yaitu:

-          Terhadap ibu : Perdarahan, Mudah terjadi infeksi, Persalinan lama, Retensio plasenta,dll.

-          Terhadap Janin : Keguguran, kematian janin dalam rahim, BBLR, lahir kurang bulan, mudah terjadi infeksi sampai kematian

Hasil : ibu mengerti dan memahaminya

3.      Berikan tablet  Fe 1x1 tab/ hari dan vit B komplek 3x1 tab/ hari

Hasil : ibu mau menerimanya dan mengonsumsinya

4.      Jelaskan cara meminum tablet Fe yang benar yaitu diminum dengan air putih atau air jeruk untuk membantu penyerapanya. Menghindari minum dengan teh atau kopi karena akan menghambat penyerapan. Diminum malam hari sebelum tidur untuk mengurangi mual.

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

5.      Jelaskan efek samping mengkonsumsi tablet Fe yaitu feses menjadi hitam namun hal itu adalah normal, terasa mual setelah mengkonsumsi maka sebaiknya dikonsumsi sebelum tidur pada malam hari.

Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan

6.      Anjurkan untuk beristirahat yang cukup minimal 8 jam sehari dan mengurangi aktifitas

Hasil : ibu mau melakukannya

7.      Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti sayuran hijau, ikan,  tempe,  tahu  dan buah-buahan serta  minum susu.

Hasil : ibu bersedia melakukannya

8.      Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan

Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan

9.      Anjurkan ibu melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi atau kapan saja jika ada keluhan

Hasil : ibu bersedia melakukannya