DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Konsep dokumentasi

•      Pengertian dokumentasi

•      Komponen model doumentasi kep.

•      Tujuan dokumetasi

•      Manfaat dan pentingnya dokumentasi

•      Trens dan perubahan yang berdamapk terhadap dokumentasi

Pengertian

• Adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983)

•  Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991)

•  Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum

•  Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehata dalam memberikan pelayanan

•  Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan kep. Dan tindakan yg diberikan pd klien baik yg rawat jalan, inap maupun dalam keadaan darurat.

•  Merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dan catatan tentang tanggapan dan reaksi kli

Kesimpulan

•  Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh

•  Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep.

•  Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.

Komponen  model dokumentasi

1. Keterampilan komunikasi secara tertulis
2. Keterampilan dokumentasi proses kep.
3. Keterampilan standar dokumentasi

1. Komunikasi

²  Memungkinkan perawat untuk megkomunikasikan da menjelaskan apa yag sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan selanjutnya

²  Bila terjadi efektifitas komunikasi

Contoh efektifitas pola  penulisan

•      Menuliskan informasi yang bermakna

•      Mengkominikasikan dengan tenaga kesehatan lainnya

•      Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

•     Kreatifitas dalam melakukan pencatatan dilakukan secara konsisten

Pencatatan secara konsisten meliputi

•      Riwayat keperawatan

•      Masalah aktual dan potensial

•      Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang

•      Pemeriksaan, pengobatan, promosi kesehatan untuk membantu mencapai tujuan yang telah ditetapkan

•      Evaluasi tujuan keperwatan

2.    Dokumentasi proses keperawatan

²  Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses, bukan sesuatu yang berbeda dari problem solving

²  Dok. Proses kep. Mencakup pengkajian, perencanaan, tindakan

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang sfesifik

•      Klien masuk rumah sakit

•      Kelengkapan riwayat keperwatan dan pemeriksaan

•      Diagnosa keperawatan

•      Rencana tindakan keperawatan

•      Pendidikan kepada pasien

•      Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan

•      Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

•      Evaluasi perencanaan

•      Jastifikasi terhadap proses intervensi jika diperlukan

•      Sistem rujukan

•      Klien pulang

3.    Standar dokumentasi

²  Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu.

²  Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat

²  Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep.

Penggunaan pola standar dokumentasi

•      Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah

•      Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan

•      Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan

•      Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi

•      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

•      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

Tujuan dokumentasi

•      Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.

•      Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan

•      Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.

•      Perawat dapat perlindungan secara hukum

•      Terjaminya kualitas askep

•      Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan

•      Sebagai alat komunikasi

•      Sebagai mekanisme pertanggung gugatan

•      Metode pengumpulan data

•      Sarana pelyanan kep secara individual

•      Sarana evaluasi

•      Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan

•      Sarana pendidikan lanjutan

•      Audit pelayanan keperawatan.

3 komponen penting dalam memahami dokumentasi

1. Keterampilan komunikasi secara tertulis
2. Keterampilan dokumentasi proses kep.
3. Keterampilan standar dokumentasi

Dokumentasi khusus

•      Adalah merupakan pencatatan tentang perubahan pada asuhan keprawatan yg berdasarkan respon klien yg komprehensif, dilakukan pada tempat khusus, area khusus, dan populasi khusus

Dokumentasi di tempat khusus, meliputi :

1.    Dokumentasi di perawatan akut

Perawatan akut

²  Merupakan pendokumentasian yg dilaksanakan di perawatan akut.

²  Hal – hal yg didokumentasikan :

•      Riwayat terjadinya penyakit

•      Masalah yang terjadi selama masa akut

•      Respon terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan.

•      Pengkajian fisik dll

2.    Perawatan jangka panjang

Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi pada pasien yg menjalani rawat inap lama(minggu,  bulan, bahkan tahun)sepanjang hidup atau selama masa pemulihan

Dibedakan dalam 2 kelompok

1. Kelompok primer

Kelompok primer

•      Klien utamanya lansia yg sakit – sakitan dan tdk bisa merawat diri sendiri

•      Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua

•      Mereka yang membutuhkan perawatan, pengawasan dokter secara teratur

•      Klien yg diterima sebagai klien sementara atau lebih lama

2. Kelompok sekunder

Kelompok sekunder

•      Klien yg sering mengidap penyakit khusus yg bisa disembuhkan total atau sebagian

•      Program rehabilitasi yg difokuskan pada upaya pemulihan sehingga bisa melksanakan kegiatan seperti sediakala.

•      Usia kelompok ini bervariasi tidak harus tua.

•      Penderita hiv/aids

3.    Perawatan komunitas

Komponen dok. Jangka panjang

A. Pengkajian

            meliputi :

            - riwayat kesehatan klien

            - keadaan klien

            - adanya gangguan dlm berkomunikasi

            - gagguan sensorik

            - hubungan keluarga

            - pemeriksaan fisisk

B. Diagnosa kep

•      Masalah   yang sering di jumpai adalah :

            - kurangnya perawatan diri

            - gangguan mobilitas

            - gangguan perkemihan

            - gangguan integritas kulit

            - dan kurangnya pengetahuan

Model dokumentasi keperawatan

•      Sor ( source oriented record )

•      Por ( problem oriented record)

•      Progress notes

•      Cbe ( charting by exception )

•      Pie ( problem, intervension & evaluation )

•      Focus

Source orinted record

²  Catatan yg berorentasi pada sumber memiliki 5 komponene

            1. Lembar penerimaan berisi biodata

            2. Lembar order dokter

            3. Lembar riwayat medik/penyakit

            4. Catatan perawat

            5. Catatan dan laporan khusus

Keuntungan dan kerugian sor

²  Keuntungan :

·         Menyediakan data secara berurutab dan mudah diidentifikasi

·         Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

·         Format dapat menyederhanakan proses pencatatan

²  Kerugian

·         Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasrkan urutan waktu

·         Kadang – kadang kesulitan untuk mencari data sebelumnya

·         Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

·         Memerlukan pengkajian data dari berbagai sumber untuk menetukan masalah da tindakan

·         Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

·         Perkembagan klien sulit dimonitor

Problem oriented record

²  Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien

²  Model ini terdiri atas 4 komponen yaitu :

            1. Data dasar

            2. Daftar masalah

            3. Daftar awal rencana asuhan

            4. Catatan perkembangan

²  Keuntungan

·         fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan penyelesaianya dari pada tugans dokumentasi

·         pencatatan tentang  kontinuitas dari asuhan kep.

·         evaluasi dan penyelesaian  masalah secara jelas dicatat

·         Daftar maslah merupakan “check list” dan membantu mengingatkan perawat untuk suatu  perhatian

·         Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

²  Kerugian

·         Penekanan hanya berdasarkan pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat menyebabkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

·         Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalh belum dilakukan tindakan, atau menimbulkan masalh baru

·         Dapat menimbulkan kebigungan jika setiap hal masuk dalam daftar masalah

·         Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

·         Perawat yang rutin mungkin diabaikan dlam pencatatan jka flowsheet dalam pencatan tidak tersedia

·         P (dalam soap) mungkin terjadi duplikasi dengan rewncana tindakan keperawatan